中醫(yī)病歷書寫規(guī)范ppt：中醫(yī)病歷書寫規(guī)范模板
引言
中醫(yī)病歷書寫是中醫(yī)臨床工作中不可或缺的一部分，它不僅記錄了患者的病情變化和治療過程，也是中醫(yī)學(xué)術(shù)交流和科研的重要資料。為了提高中醫(yī)病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，確保病歷質(zhì)量，本文將詳細(xì)介紹中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容。
中醫(yī)病歷書寫的基本要求
1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，真實(shí)反映患者的病情和治療情況。
2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語，避免使用口語化表達(dá)。
3. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循一定的格式，包括病歷封面、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、醫(yī)囑等。
4. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)字跡工整，不得涂改、挖補(bǔ)。
5. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意保密，不得隨意泄露患者隱私。
病歷封面
病歷封面主要包括患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、就診日期等。這些信息應(yīng)當(dāng)清晰、準(zhǔn)確無誤。
病歷封面還應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)生的簽名，以示責(zé)任。
主訴
主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)潔明了地描述。
主訴的書寫格式為：“主訴：某某某（癥狀或體征）伴某某某（伴隨癥狀或體征）多久?！?/p>
現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是詳細(xì)描述患者就診時(shí)的病情變化和治療過程。
現(xiàn)病史包括起病時(shí)間、發(fā)病原因、主要癥狀、病情演變、治療經(jīng)過等。
現(xiàn)病史的書寫應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序進(jìn)行，條理清晰。
既往史、家族史
既往史是指患者過去的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。
家族史是指患者的家族成員中是否有類似疾病或遺傳病史。
既往史和家族史的書寫應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、準(zhǔn)確。
體格檢查
體格檢查是指醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面的身體檢查，包括生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查等。
體格檢查的書寫應(yīng)當(dāng)包括檢查部位、檢查結(jié)果、陽性體征和陰性體征。
輔助檢查
輔助檢查是指通過各種檢查手段對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。
輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。
輔助檢查的結(jié)果應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄，并與患者的癥狀和體征相對(duì)應(yīng)。
診斷
診斷是根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者的疾病進(jìn)行判斷。
診斷應(yīng)當(dāng)明確、具體，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。
治療計(jì)劃
治療計(jì)劃是根據(jù)診斷結(jié)果，為患者制定的治療方案。
治療計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括治療方法、用藥方案、治療時(shí)間等。
醫(yī)囑
醫(yī)囑是醫(yī)生對(duì)患者的具體指導(dǎo)，包括用藥、飲食、休息等方面的建議。
醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、明確，患者易于理解。
總結(jié)
中醫(yī)病歷書寫規(guī)范是中醫(yī)臨床工作的基本要求，對(duì)于提高中醫(yī)診療質(zhì)量、保障患者權(quán)益具有重要意義。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，確保病歷質(zhì)量。
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